Ileoanaler Pouch
Beim ileoanalen Pouch wird die Tasche im sogenannten „kleinen Becken“, also dort, wo sich vorher der Mastdarm befunden hatte, angelegt und am After angeschlossen.
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Der natürliche Ausscheidungsweg bleibt dadurch erhalten. Der Pouch dient als Reservoir für den breiigen bis flüssigen Stuhl. Es wurden verschiedene Pouch-Modelle entwickelt, die sich durch die Anzahl der verwendeten Dünndarmschlingen unterscheiden und mit J-, S- und W-Pouch bezeichnet werden, da die Konfigurationen diesen Buchstaben ähnlich sind.
Am Amalie Pouch Zentrum Hamburg wird ausschließlich der J-Pouch operiert, da er nicht nur einfach und damit sicher herzustellen ist, sondern auch funktionelle Vorteile gegenüber den anderen Modellen hat.
Für wen ist der ileoanale Pouch geeignet?
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Grundsätzlich geeignet für diese Operation sind Patientinnen und Patienten mit Indikationen - Operations-Anzeigen - für eine Dick- und Mastdarmentfernung, der Proktokolektomie, wie Colitis ulcerosa, Morbus Crohn des Dickdarms und familiäre adenomatöse Polyposis.
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Voraussetzung ist ein intakter bzw. funktionsfähiger und damit erhaltungswürdiger Afterschließmuskel.
Welche Operationstechnik wird beim ileoanalen Pouch angewendet?
Die Entfernung des Dickdarmes und auch die Freilegung des Mastdarmes im sogenannten kleinen Becken erfolgen minimal-invasiv, also ohne Bauchschnitt in Schlüssellochtechnik. Die eigentliche Pouch-Konstruktion und die Verbindung zum After, die pouchanale Anastomose, erfolgen über einen kleinen queren Unterbauchschnitt in der Hautfalte oberhalb des Schambeins. Dadurch sind sowohl die Pouch-Konstruktion als auch die exakte Position der Anastomose sicherer und genauer durchführbar als bei komplett minimal-invasivem Vorgehen.
Wie erfolgt die Operation des ileoanalen Pouches?
Die Operation eines ileoanalen Pouches kann in einem Schritt zusammen mit der Entfernung von Dick- und Mastdarm erfolgen oder auch in mehreren Schritten. Es wird in diesem Sinne von einzeitigem oder mehrzeitigem Vorgehen gesprochen. Mehrzeitigkeit kann aber auch daraus resultieren, dass zum Schutz der Einheilung des ileoanalen Pouches ein vorübergehender künstlicher Dünndarmausgang, dem sogenannten doppelläufigen Ileostoma, angelegt wird, der später zurück verlegt wird.
Dabei gilt, dass die Vorgehensweisen einzeitig und zweizeitig in minimal-invasiver Technik Patientinnen und Patienten vorbehalten sind, die in gutem Allgemeinzustand ohne wesentliche Risikofaktoren, wie hohe immunsuppressive Medikation, zum Wahlzeitpunkt (elektiv) zur Operation gelangen. In schwierigen Situationen wie zum Beispiel dem Vorliegen eines schweren Colitis-Schub mit Vergiftungserscheinungen des Körpers, einem sog. toxischen Megakolon, oder in Abhängigkeit einer Colitis von hoher Kortison- oder sonstiger immunsuppressiver Therapie, sind die Vorgehensweisen modifiziert zweizeitig und dreizeitig in offener Operation am sichersten.
Im Amalie Pouch Zentrum Hamburg operieren wir zum Wahlzeitpunkt in der Regel einzeitig und in schwierigen Ausgangssituationen modifiziert zweizeitig. Das bedeutet, dass wir fast immer eine Ausschaltungs-Ileostomie vermeiden können. Da wir bei elektiven Aufnahmen (>90%) minimal-invasiv vorgehen, wird dem Komfort für Patientinnen und Patienten in hohem Maße Rechnung getragen.
Am Amalie Pouch Zentrum Hamburg bieten wir noch folgende Besonderheiten an, um die Operation angenehmer zu gestalten:
- Verzicht auf Anlage eines vorübergehenden künstlichen Dünndarmausganges am Bauch, dem doppelläufiges Schutz-Ileostoma, da dadurch die Pouchfunktion früher und besser einsetzt.
- Stattdessen legen wir für die ersten fünf bis sieben Tage einen Stuhlableitungskatheter über den After in den Pouch. Dadurch wird die sehr empfindliche Afterschleimhaut vor dem am Anfang sehr dünnflüssigen und damit aggressiven Stuhl wirksam geschützt.
Perioperatives Management
Allgemeines perioperatives Management
Modifizierte „Fast track-Methode”
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Allgemeinnarkose + Periduralkatheter (Rückenmarkskatheter) zur Optimierung der Narkose
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Belassen des Periduralkatheters für drei bis fünf Tage zur Aufrechterhaltung absoluter Schmerzfreiheit nach der OP
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Frühe Mobilisation
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Schneller Aufbau der normalen Ernährung
Spezielles perioperatives Management
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Maßnahmen zur „Reifung“ des Pouches während der Liegezeit des speziellen Darmkatheters im Pouch
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Schrittweise Heranführung an die spontane Stuhlentleerung über den After
Funktion und Ergebnisse des ileoanalen Pouches
Die Entleerungskontrolle des Stuhles erfolgt beim ileoanalen Pouch durch den physikalischen Unterschied zwischen dem Druck im Pouch und dem Widerstand des Schließmuskels. In Ruhe gibt es keinen Druckunterschied und der Darmausgang ist „dicht“. Entsteht durch die Bauchpresse ein Druckunterschied, kann wie gewohnt Stuhl entleert werden. Dies kann so gut funktionieren, dass der Eindruck einer echten physiologischen Kontinenz entsteht. Die Entleerungsfrequenz ist dabei von Mensch zu Mensch unterschiedlich. Sie liegt im Mittel bei sechs bis acht Mal in 24 Stunden, wobei etwa die Hälfte der Patientinnen und Patienten auch nachts ein bis zwei Entleerungen hat.
Lebensqualität mit ileoanalem Pouch
Da es sich um eine relative Kontinenz handelt, müssen teilweise zumindest nachts Vorlagen getragen werden. Immerhin ist ein bleibendes Stoma vermieden worden und die erreichte Lebensqualität wird vom überwiegenden Teil der operierten Patientinnen und Patienten trotz einiger Einschränkungen als akzeptabel bewertet.