Umwandlungschirurgie

Historische Entwicklung der Pouches

In der historischen Reihenfolge wurde zuerst zwischen 1967 und 1970 der Kock-Pouch und dann zwischen 1978 und 1980 der ileoanale Pouch in die Chirurgie eingeführt. Da der Kock-Pouch quasi der Prototyp des ileoanalen Pouches ist, ergibt sich daraus eine gegenseitige Umwandlungsmöglichkeit, was als Konversionschirurgie bezeichnet wird.

Für wen eignet sich die Umwandlung eines Kock-Pouches in einen ileoanalen Pouch?

Für die Umwandlung eines Kock-Pouches in einen ileoanalen Pouch gibt es nur sehr wenige Patientinnen und Patienten, die dafür möglicherweise infrage kommen könnten. Manchmal sind bei primär geplantem ileoanalen Pouch die darmversorgenden Blutgefäße nicht so lang, dass der Pouch ohne Spannung am Afterschließmuskel angeschlossen werden kann. Sind in einem solchen Fall gefäßverlängernde Techniken nicht möglich, kann vorübergehend ein Kock-Pouch angelegt werden. Wenn dieser sich im Laufe eines Jahres stark dehnt, werden die Blutgefäße zwangsläufig auch länger, sodass ein sekundärer Anschluss an den After leicht möglich wird.

Für wen eignet sich die Umwandlung eines ileoanalen Pouches in einen Kock-Pouch?

Viel häufiger kommt die Umwandlung eines ileoanalen Pouch in einen Kock-Pouch vor. Dies hängt damit zusammen, dass in den letzten Jahrzehnten zunehmend mehr Menschen mit einem ileoanalen Pouch operiert wurden. Es ist somit auch der Anteil an Patientinnen und Patienten gewachsen, die wegen primär nicht befriedigendem Ergebnis oder wegen im Laufe der Zeit entstandener Komplikationen nach einer besseren Lösung als einem „fehlgeschlagenen“ ileoanalen Pouch suchen.

Eine Umwandlung kann immer dann angezeigt sein, wenn

• die Kontinenzfunktion des ileoanalen Pouch unbefriedigend ist und konservative oder operative Behandlungen nicht möglich oder gescheitert sind.

• die Entleerungsfrequenz zu hoch ist. Eine Entzündung im Pouch, eine sog. milde Pouchitis, ist kein Hinderungsgrund, da diese beim Kock-Pouch im Gegensatz zum ileoanalen Pouch ohne Symptome verläuft.

• der ileoanale Pouch vollkommen gescheitert ist, meist durch irreparable Fistelungen im Anastomosenbereich (bei Frauen mit oder ohne Einbeziehung der Scheide).

• das Ergebnis des ileoanalen Pouches subjektiv als unzufrieden empfunden wird, auch wenn objektiv tolerable Verhältnisse vorliegen.

Warum Umwandlung des ileoanalen Pouches statt Stoma-Anlage?

Üblicherweise wird bei Patientinnen und Patienten mit nicht mehr erträglichen Problemen eines ileoanalen Pouches die Anlage eines Stomas empfohlen. Dazu stehen drei Methoden zur Verfügung.

Diese Methoden führen ausnahmslos zu evtl. nur schwer zu behandelnden Störungen im Wasser- und Salzhaushalt des Körpers durch hohen Flüssigkeitsverlust, dem sog. High Output-Syndrom. Darüber hinaus wird die Lebensqualität durch die Notwendigkeit, ständig einen Stomabeutel tragen zu müssen, deutlich eingeschränkt. Am schlechtesten schneidet dabei die Ausschaltung des Pouches durch eine Loop-Ileostomie ab, da dabei schleimige Absonderungen über den nicht mehr funktionierenden Afterschließmuskel fortbestehen.

Am Amalie Pouch Zentrum Hamburg haben wir uns deshalb besonders auf die Umwandlung des ileoanalen Pouches in den Kock-Pouch spezialisiert und dabei viele Erfahrungen gesammelt.

Allgemeines operatives Vorgehen bei der Umwandlungschirurgie

Am Amalie Pouch Zentrum Hamburg wird nach den Standards, die Prof. Dr. Ecker über viele Jahre entwickelt hat, operieren:

• Immer offen chirurgische Vorgehen
• Schonender Ausbau und „Hebung“ des ileoanalen Pouch aus dem Becken

Spezielle operative Techniken der Umwandlungschirurgie

1. Wahl des geeigneten Konversionstyps nach Ecker

• Typ 1: Nur Hinzufügen eines Nippelventils ohne Pouch-Rekonstruktion

• Typ 2: Hinzufügen eines Nippelventils bei gleichzeitiger partieller Pouch-Rekonstruktion, d.h. meist Hinzufügen einer weiteren Darmschlinge zur Pouch-Vergrößerung. Aus dem J-Pouch wird dadurch ein S-Pouch.

• Typ 3: Komplette Neukonstruktion eines Kock-Pouches.

Es wird Typ 1 vor Typ 2 und Typ3 priorisiert, wodurch neuer (zusätzlicher) Darm nur in dem Maße verbraucht wird, wie es unvermeidlich ist.

2. Wahl des geeigneten Untertyps nach Ecker

• Untertyp A: alle benötigten Darmteile aus der zuführenden Schlinge zum ileoanalen Pouch

• Untertyp B: Nutzung von Segmenten aus höheren Abschnitten des Dünndarms

Es wird Variante A vor Variante B prisorisiert. Auch dadurch wird grundsätzlich Darm „gespart“. Durch B-Varianten werden aber auch Umwandlungen möglich, wenn A-Varianten, zum Beispiel wegen Narben und Wandverdickungen nicht möglich sind, der Darm aber in der Passage erhalten werden kann. Dabei sind Transpositionen (Umsetzungen) von Darmabschnitten erforderlich.

Fachartikel zu den drei Konversionstypen nach Ecker

• Development of a systematic approach to conversion of the ileoanal pouch into continent ileostomy (PDF, 1 MB)

Funktion und Ergebnis nach der Pouch-Umwandlungsoperation

Auch nach der Umwandlungsoperation gibt es die vier Alleinstellungsmerkmale des Kock-Pouches:

1. Die Entleerungskontrolle des Stuhles erfolgt nach Umwandlungsoperation nicht mehr durch den Afterschließmuskel, sondern wie beim Kock-Pouch durch das Nippelventil. Als solches ist es ohne willentliche Intervention des Patienten oder der Patientin zu 100% dicht für flüssigen Stuhl sowie Gasbildungen, also für Blähungen

2. Während des ersten Jahres nach der Operation wird ein Volumen von ca. 800-1200 ml erreicht. Da für die Stuhlspeicherung nur ca. 200 ml erforderlich sind, dient die Überkapazität als Reservevolumen für Blähungen

3. Die Entleerung des Stuhles erfolgt, indem der Patient einen speziellen Ileostomiekatheter, das sogenannte Kock-Rohr, alle sechs bis acht Stunden am Tag auf der Toilette einführt und darüber den Stuhl abfließen lässt. Damit ist eine stabile Entleerungsfrequenz von drei bis vier Mal am Tag bei entleerungsfreier Nacht möglich

4. Zwischen den Entleerungen wird das tief am Bauch angelegte, flache, kleine Stoma mit einem hautfarbenen Pflaster abgedeckt. Vorsichtsmaßnahmen wie das Tragen von Vorlagen u. Ä. sind nicht erforderlich

Lebensqualität nach einer Pouch-Umwandlungsoperation

Während es sich beim vorangegangenen ileoanalen Pouch um eine relative Kontinenz handelte, besteht jetzt eine absolute Kontinenz. Dadurch gewinnt der Patient oder die Patientin höchstmöglichen Komfort. Es werden praktisch alle Sportarten sowie Reisen aller Art uneingeschränkt möglich. Im Vergleich zu früher berichten die Patienten und Patientinnen über ein Höchstmaß an Ästhetik bei vollkommener Unbekümmertheit im Sexualleben. Die Patientinnen und Patienten bezeichnen die Lebensqualität als unvergleichbar verbessert gegenüber dem vorherigen Zustand.