Häufig gestellte Fragen

Beides sind Taschen, die nach totaler Entfernung von Dick- und Mastdarm aus dem unteren Dünndarm zur Speicherung des Stuhles konstruiert werden. Dies ist eine entscheidende Voraussetzung zur Herstellung einer neuen (künstlichen) Kontinenz. Es gibt mehrere Unterschiede:

• Der Kock-Pouch ist im Bauchraum platziert, der ileoanale Pouch im sog. „Kleinen Becken“ über dem Beckenboden.

• Beim Kock-Pouch wird die Kontinenz durch ein sog. Nippelventil (= eingestülpter Dünndarm) hergestellt, beim ileoanalen Pouch durch den eigenen Afterschließmuskel.

• Der Kock-Pouch benötigt ein unauffälliges Ileostoma am unteren Bauch, das zur Stuhlentleerung katheterisiert wird. Der ileoanale Pouch kommt ohne bleibendes Stoma aus.

Beide Pouch-Arten haben die Gemeinsamkeit eines chirurgisch geschaffenen Dünndarm-Reservoirs als Speicherort für den Stuhl. Im Hinblick auf Funktion und Komplikationen bestehen jedoch bedeutsame Unterschiede:

• Beim Kock-Pouch besteht eine absolute (= 100%ige) Kontinenz für flüssigen Stuhl und Gas (= Superkontinenz), beim ileoanalen Pouch bestehet nur eine relative Kontinenz, die von der Druckdifferenz zwischen Pouch und Schließmuskel abhängt.

• Mit anderen Worten: der Kock-Pouch benötigt zwar ein Stoma, ermöglicht aber vollkommen willentliche Kontrolle der Stuhlentleerung, der ileoanale Pouch erhält den normalen Ausscheidungsweg des Stuhls, allerdings bei eingeschränkter Stuhlkontrolle.

• Mit Kock-Pouch sind 3-4 Entleerungen am Tag bei entleerungsfreier Nacht üblich, beim ileoanalen Pouch individuell unterschiedlich zwischen 6 – 10 und mehr am Tag bei 0-2 und mehr in der Nacht.

• Beim Kock-Pouch bedarf es in der ehemaligen Afterregion keiner besonderen Pflege. Beim ileoanalen Pouch sind bei ca. jedem 2. Patienten Pflegemaßnahmen in der Afterregion nötig. Vorlagen, zumindest in der Nacht, wegen unkontrollierbaren Stuhlschmierens können erforderlich sein.

• Bei beiden Pouch-Arten kommt es in ca. 30-50 % schicksalhaft zu endoskopisch erkennbaren Pouchitiden (= Entzündungen der Taschenschleimhaut). Beim Kock-Pouch werden sie seltener symptomatisch (wegen der Dichtigkeit des Nippelventils).  Sie sind dann auch einfacher zu behandeln. Beim ileoanalen Pouch führen Entzündungen immer zu einer schweregradabhängigen Verschlechterung der Funktion (Frequenzsteugerung, Stuhlschmieren, Inkontinenz). Die Behandlung ist deshalb komplex und mitunter schwieriger.

• Beide Pouch-Arten sind im späteren Verlauf in ca 40 - 50% von chirurgischen Komplikationen, somit etwa gleich häufig, belastet. Beim Kock-Pouch können fast alle Komplikationen funktionserhaltend bzw. -wiederherstellend operativ beseitigt werden. Für den ileoanalen Pouch trifft dies nicht im gleichen Maße zu.

• Ileostomie

  • Vorteil: Vergleichsweise „einfache“ Operation.

  • Nachteile: Äußere Beutelversorgung am Bauch ist kontinuierlich zu tragen.

  • Komplikationsmöglichkeiten: Im Langzeitverlauf in ca. 20-40 % chirurgisch zu behebende Komplikationen (Zurückschlüpfen oder Vorfall des prominenten Stomas, Verengung, Bruchbildung); zusätzlich häufig Hautallergien auf Versorgungsmaterial und andere Hautprobleme.

• Kock-Pouch

  • Vorteil: Bei sehr unauffälligem Stoma infolge der Ventilkontinenz keine äußere Beutelversorgung notwendig. Abdeckung mit kleinem hautfarbenem Pflaster ausreichend.

  • Nachteil: komplexe Operation, die nur von Spezialisten sicher beherrscht wird.

  • Komplikationsmöglichkeiten: Probleme mit dem Nippelventil, die jedoch ausnahmslos chirurgisch komplett zu beheben sind. Gut behandelbare Pouchitis - Entzündung der Pouch-Schleimhaut -  ohne Funktionsbeeinträchtigung.

• Ileoanaler Pouch

  • Vorteil: Erhaltung des normalen Stuhlausscheidungsweges

  • Nachteil: komplexe Operation, die nur von Spezialisten sicher beherrscht wird.

  • Komplikationsmöglichkeiten: Chirurgische Komplikationen am Pouch und der Verbindung des Pouches zum After, die nicht immer gut zu korrigieren sind. Mit unterschiedlichem Erfolg zu behandelnde Pouchitis - Entzündung der Pouch-Schleimhaut - die immer mit Funktionsverschlechterung einher geht.

Das Wort Pouch kommt aus dem Englischen und bedeutet Tasche oder Beutel. Da im englischen alles außer Personen sächliches Geschlecht hat, müsste es bei direkter Übernahme „das“ Pouch heißen. Dies klingt im Deutschen nicht gut, weswegen sich „der“ Pouch eingebürgert hat.

• Ileoanaler Pouch

  • J-Pouch: ca. 32 cm Dünndarm nötig, um einen J-förmig gefalteten Pouch mit 2 Schenkeln zu je 16 cm zu konstruieren. Initiales Fassungsvermögen ca 150 ml.

  • S-Pouch: ca. 30 cm Dünndarm nötig, um einen S-förmig gefalteten Pouch mit 3 Schenkeln zu je 10 cm zu konstruieren. Initiales Fassungsvermögen ca 150 ml.

  • W-Pouch: ca. 40 cm Dünndarm nötig, um einen W-förmig gefalteten Pouch mit 4 Schenkeln zu je 10 cm zu konstruieren. Initiales Fassungsvermögen ca 200 ml.

• Kock-Pouch

  • K-Pouch: ca. 30 cm Dünndarm nötig, um einen sog. doppelt-anisoperistaltisch gefalteten Pouch zu konstruieren. Dabei wird die Hinterwand eines 15 cm langen J-Pouch genäht, die Vorderwand dann aber entgegen der Richtung der Peristaltik umgeklappt und mit der Hinterwand vernäht. Relativ schwieriges und komplikationsanfälliges Model, das heute nur noch in Skandinavien genutzt wird. Initiales Fassungsvermögen ca 150 ml.

  • S-Pouch: ca. 30 cm Dünndarm nötig, um einen S-förmig gefalteten Pouch mit 3 Schenkeln zu je 10 cm zu konstruieren. Initiales Fassungsvermögen ca 150 ml. In den USA, Kanada und von uns bevorzugtes Modell.

• Endvolumina der Pouches
  Das Endvolumen eines Pouches ist immer ein sog. „Erfordernisvolumen“. Das bedeutet, dass sich, ausgehend vom initialen Fassungsvolumen durch die Anforderung der Nutzung im Verlauf von wenigen Monaten bis zu einem Jahr das Endvolumen einstellt.

  • Kock-Pouch: ca. 800 – 1.000 ml. Das ist ein sehr großes Volumen, das durch die schrittweise verlängerten Katheterisierungszeiten während der Trainingszeit quasi erzwungen wird. Da das Ventil zu 100% dicht ist für Stuhl und auch Gas, führt die Verlängerung der Entleerungsintervalle automatisch zu dieser beträchtlichen und beabsichtigten Volumenzunahme. 
    Siehe hierzu auch: Kock-Pouch Operation - Nach der Entlassung

  • Ileoanaler Pouch: Die Endvolumina betragen, unabhängig vom Modell, in der Regel nur ca. die Hälfte des Volumens des Kock-Pouches. Die Ursache dafür liegt darin, dass bei der nur relativen Druckkompetenz des analen Schließmuskels keine höheren Volumina erzwungen werden können, ohne dass etwas „in die Hose“ geht.

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Grundsätzlich ja! Zu berücksichtigen sind individuelle Unverträglichkeiten mancher Speisen und der Umstand, dass schlecht verdauliche Speisen, wie Pilze, Trauben, Orangen oder Ananas und weitere sehr faserhaltige Nahrungsmittel, bei der Entleerung sowohl über den After (ileoanaler Pouch) als auch über den Ileostomiekatheter (Kock-Pouch) zu „Verstopfungen“ führen können

Vorausgesetzt, dass der J-Pouch korrekt operiert wurde, ist die Stuhlfrequenz u.a. von der Grunderkrankung und dem evtl. Vorhandensein einer Pouchitis abhängig.

• Familiäre adenomatöse Polyposis (FAP)
  sehr niedrige Frequenzen möglich, da die Dünndarmförderung/24h mit ca 600 ml. Vergleichsweise niedrig ist:

  • Am Tag: 2 - 6

  • In der Nacht: 0 - 1

• Chronisch entündliche Darmerkrankungen (CED)
  höhere Frequenzen üblich, da das Dünndarmfördervolumen/24h deutlich höher (Morbus Crohn > Colitis ulcerosa) ist und auch eine evtl. Pouchitis, eine Entzündung der Pouchschleimhaut, die Frequenz negativ beeinflusst.

  • Am Tag: 4 - 10 und mehr

  • In der Nacht: 0 -   2 und mehr

Wenn unter „melden“ zu verstehen ist, dass sich eine Notwendigkeit zur Stuhlentleerung ankündigt, dann hängt die Antwort von der Art des Pouches ab:

• Kock-Pouch: Die Körperlage oder auch Bewegungen haben keinen Einfluss auf das „Meldeverhalten“ des Pouches. Dieses hängt ausschließlich vom Füllungszustand ab und äußert sich wie bei einer vollen Harnblase.

• Ileoanaler Pouch: Körperlage und Bewegungen können einen merklichen Einfluss auf das „Meldeverhalten“ des Pouches ausüben. Dies hängt damit zusammen, dass Bewegungen zu Druckveränderungen im Pouch führen und infolge der nur relativen Druckkompetenz des analen Schließmuskels Stuhl in den oberen Afterkanal eintritt. Das löst den Entleerungsreiz aus, den man medizinisch als Urge bezeichnet.

Stuhldrang oder Urge gibt es nur beim ileoanalen, nicht beim Kock-Pouch. Eine Verzögerung ist nur möglich, wenn ein sehr kräftiger Schließmuskel vorhanden ist, mit dem man die Stuhlgänge hinauszögern kann. Diese sog. Vorwarnzeit beträgt unter optimalen Bedingungen 15 – 30 min. Eine Verzögerung darüber hinaus ist nur sehr begrenzt erfolgreich. Wichtig ist, dass in Fällen sehr häufigen und unangenehmen Stuhldranges durch einen in den Pouchtechniken versierten Chirurgen korrigierbare Ursachen, z. Bsp.  zu kleiner Pouch, Verengungen usw., für das Symptom ausgeschlossen werden.

Bei beiden Pouch-Arten kommt es in ca. 30-50 % schicksalhaft zu endoskopisch erkennbaren Entzündungen der Taschenschleimhaut, sogenannte Pouchitiden.

• Beim Kock-Pouch werden sie seltener symptomatisch, wegen der Dichtigkeit des Nippelventils.  Sie sind dann auch einfacher zu behandeln.

• Beim ileoanalen Pouch führen Entzündungen immer zu einer schweregradabhängigen Verschlechterung der Funktion (Stuhlschmieren, Inkontinenz). Die Behandlung ist deshalb komplex und mitunter schwieriger.

Diese Frage ist nicht mit einem einfachen ja oder nein zu beantworten. Die Antwort hängt u.a. von der Grunderkrankung und der individuellen Vorgeschichte/Situation ab.

• Colitis Ulcerosa

  • Regelmäßige (alle 1-2 Jahre) Kontrolle der Anastomosenregion, verbliebene Mastdarmschleimhaut, empfehlenswert.

  • Pouchkontrollen seltener, da Krebse in Pouches zwar nie für alle Zeit ausgeschlossen sind, aber nur sehr selten vorkommen.

• Morbus Crohn

  • Ähnlich wie bei Colitis ulceraosa

• Faqmiliäre adenomatöse Polyposis (FAP)

  • Regelmäßige (alle 1-2 Jahre) Kontrolle der Anastomosenregion (verbliebene Mastdarmschleimhaut?) empfehlenswert.

  • Pouchkontrollen in ca 2-jährigen Abständen, da in dem Pouch Adenome entstehen können, die über die Zeit entarten können. Sie sollten immer vollständig endoskopisch abgetragen werden.

  • Spiegelung von Magen und Zwölffingerdarm: je nach genetischer Variante in regelmäßigen Abständen.

Das passiert sehr selten.

• Kock-Pouch

  • Klinikaufenthalt: 2 Wochen, wobei in der zweiten Woche die sog. Trainingszeit im Umgang mit dem Pouch unter Anleitung durch Ärzte und Pflegepersonen beginnt. Ziel ist die vollständig selbständige Handhabung (Katheterisierung) durch den Patienten zum Zeitpunkt der Entlassung. Siehe auch:
    Mehr zu dem Klinikaufenthalt nach der Operation

  • Häusliche Trainingszeit: 6 Wochen, in denen der Pouch durch Verlängerung der Entleerungsintervalle gereift wird, was eine Größenzunahme bedeutet. 
    Mehr Informationen zu nach der Entlassung

• Ileoanaler Pouch

  • Klinikaufenthalt: Mit Schutzstoma - 2 x (7 – 10) Tage für Pouchanlage und für Rückverlagerung des Stomas ca. ¼ Jahr nach Pouch-Anlage;
    Ohne Schutzstoma 1 x (10 -14) Tage

  • Häusliche Trainingszeit: Nach „Inbetriebnahme“ des Pouches ca 1-3 Wochen zur Eingewöhnung an die neue Situation.

Das Amalie Pouch Zentrum Hamburg zeichnet sich dadurch aus, dass sämtliche operativen Verfahren im Zusammenhang mit einer Dick- und Mastdarmentfernung einschließlich der komplexen Revisionschirurgie vorgehalten und mit guten nachgewiesenen Ergebnissen beherrscht werden. Qualitätssicherung durch eigene Studien, die in der internationalen medizinischen Fachliteratur publiziert sind.

Das ist ein sehr wichtiger Fragenkomplex, der aber in der Wissenschaft leider nicht systematisch untersucht ist. Deshalb findet er in den üblichen Patienteninformationen auch keinen, der Wichtigkeit der Thematik entsprechenden, Niederschlag. Die folgenden Antworten resultieren aus den Mitteilungen von Betroffenen.

• Kock-Pouch: Spontane sexuelle Betätigung ohne besondere Vorbereitungsmaßnahmen jederzeit möglich. Hoher Grad an „Unbekümmertheit“ wird übereinstimmend betont.

• Ileoanaler Pouch: nur bei optimaler Funktion spontane und unbekümmerte sexuelle Aktivität möglich. Meistens Vorbereitung durch vorangehende 1-2-stündige Nahrungskarenz und vorherige Darmentleerung empfehlenswert, um „Peinlichkeiten“ zu vermeiden.

Die Unterschiede zwischen den beiden Pouch-Arten können durch Fakten verschiedener Darm- und Kontinenzfunktionen erklärt werden:

• Dünndarmfunktion: Der Dünndarm hat eine von oben nach unten gerichtete Transportfunktion. Deshalb fördert er mehr oder weniger kontinuierlich flüssigen Stuhl.

  • Beim Kock-Pouch (= kontinente Ileostomie) spielt das keine Rolle, da 100%ige Ventildichtigkeit besteht.

  • Beim ileoanalen Pouch führt dies dazu, dass nach dem Toilettengang weiter flüssiger Stuhl in den Pouch läuft, dieser somit nie vollkommen leer ist/bleibt.

• Normale Dickdarm- und Kontinenz-Funktion: im Dickdarm gibt es auch rückwärts gerichtete Transportvorgänge. Deswegen ist der Mastdarm normalerweise leer und in diesem „Ruhezustand“ ist eine gute Schließmuskelfunktion für die Kontinenz eigentlich gar nicht erforderlich. Sie wird erst notwendig, wenn eine „Stuhlsäule“ in den Mastdarm eintritt und einen Entleerungsreiz auslöst. Wird dem nicht nachgegeben, erfolgt ein Rücktransport der Stuhlsäule in den vorgeschalteten Dickdarmabschnitt und es tritt wieder der Ruhezustand ein.

  • Beim Kock-Pouch ist dieser physiologische Kontinenzmechanismus nicht erforderlich, da Kontinenz durch das Ventilstoma gewährleistet wird.

  • Beim ileoanalen Pouch gibt es diesen physiologischen Funktionskomplex nicht mehr. Somit fehlt eine wichtige Vorbedingung für physiologische Stuhlkontinenz. Der J-Pouch ist im Gegensatz zum Mastdarm wie ein schlaffer Sack ohne nervale Koppelung mit dem Schließmuskel. Kontinenz resultiert aus der Druckdifferenz zwischen dem Pouch und dem Schließmuskel. Kommt es bei körperlicher Aktivität zu Drucksteigerungen im Pouch, kann schon mal ein Malheur passieren.

Kann man mit Pouch schwanger werden?

Grundsätzlich können alle Frauen im gebärfähigen Alter mit einem Pouch (Kock-Pouch oder ileoanaler Pouch) schwanger werden. Gleichwohl ist Folgendes zu beachten:

• Bei größer werdender Gebärmutter sind oft wegen derer Raumforderung mit Druck auf den Pouch häufigere Stuhlgänge (ileoanaler Pouch) bzw. häufigeres Katheterisieren (Kock-Pouch) notwendig.

• Beim Kock-Pouch ist dann das vorübergehende Tragen einer wechselbaren Dauerableitung in den letzten drei Monaten der Schwangerschaft empfehlenswert.

• Die Geburt auf normalen Weg wird nach Möglichkeit empfohlen.

• Ein Kaiserschnitt ist allerdings ebenfalls möglich und gelegentlich auch besser:

  • Kock-Pouch: Hier liegt der Pouch im Bauch, sodass beim Kaiserschnitt darauf geachtet werden muss.

  • Ileoanaler Pouch: Hier kann die Indikation zum Kaiserschnitt eher großzügiger gestellt werden, da wegen der Pouch-Kontinenz jede Form von Überdehnung des Beckenbodens und jeglicher Dammriss tunlich vermieden werden sollte. Auch korrekt durchgeführte Dammschnitte (Episitomien) sind nicht ungefährlich für die Kontinenz!

• Nach allen Operationen im kleinen Becken, dem Unterleib, kann die Wahrscheinlichkeit, schwanger werden zu können, reduziert sein.

• Die Ursache dafür können verklebte Eileiter sein. Eine Vorstellung in einem Kinderwunschzentrum ist zu empfehlen, wenn eine Schwangerschaft nicht zustande kommt. Man kann dort mit hoher Wahrscheinlichkeit die Ursache feststellen und auch Abhilfe schaffen.