Revisionseingriffe beim ileoanalen Pouch

Da seit vielen Jahren fast ausschließlich der J-Pouch zur Anwendung kommt, werden im Folgenden nur dessen wichtigste Komplikationen mit den zugehörigen therapeutischen Möglichkeiten beschrieben. Wir unterscheiden typische (eher häufig auftretende) von atypischen (eher selten auftretende) Komplikationen.

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Typische Komplikationen des J-Pouches

Stenosen (Verengungen)

Stenosen oder Verengungen können beim J-Pouch an 2 Stellen (vgl. Abb 1) auftreten:

1. An der pouchanalen Anastomose:

Es handelt sich dabei um Verengungen im Afterbereich. Sie können zur Erschwerung der Stuhlentleerung führen und mehr oder weniger schmerzhaft sein. Als Ursachen kommen sowohl technisch als auch entzündlich bedingte Schrumpfungsprozesse der Anastomose infrage. Bei entzündlicher Schrumpfung ist eine regelmäßige Selbst-Bougierung des Afterkanals durch den Betroffenen mit Hegarstiften passenden Durchmessers infolge höherer Nachhaltigkeit einer Ballondilatation durch den Arzt zumindest gleichwertig, wenn nicht sogar überlegen. Wenn diese Maßnahmen bei narbigen (technischen) Stenosen nicht erfolgreich sind, kann eine über den After durchführbare plastische Erweiterung erwogen werden.

1. An der zuführenden Schlinge:

An dieser Stelle handelt es sich meist um einen stenosierenden Rückfall durch einen M. Crohn, auch wenn dieser bislang nicht diagnostiziert war. Zunächst kann hier immer in Ergänzung zur medikamentösen Therapie die Möglichkeit der endoskopischen Ballondilatation geprüft werden. Bei Therapieresistenz kann eine Nachresektion des Bereiches unter Erhaltung des Pouches notwendig werden.

Fisteln

Fisteln können beim J-Pouch grundsätzlich an vielen Stellen auftreten. Sowohl wegen der Häufigkeit als auch der Komplexität der Behandlung sind Fisteln, die im Afterbereich von der pouchanalen Anastomose ausgehen, von ausschlaggebender Bedeutung. Je nach Fistelverlauf unterscheiden wir Anal-, Sakralhöhlen- und Vaginalfisteln (vgl. Abb. 2a)

Die Ursache dieser Fistelbildungen kann einerseits eine chirurgische Heilungsstörung der pouchanalen Anastomose sein, andererseits aber auch Ausdruck einer entzündlichen Komplikation eines M. Crohn sein, der möglicherweise bis dahin noch nicht diagnostiziert war. Insoweit ist die Behandlung immer eine interdisziplinäre Aufgabe, bei der medikamentöse Maßnahmen (wie z.Bsp. Biologika) und Korrekturoperationen sorgfältig aufeinander abgestimmt werden sollten. Eine Operationsindikation besteht dann, wenn

• medikamentöse Behandlungen nicht möglich oder erfolglos sind (Sakralhöhlenfisteln),
• eine starke Eiterung (mit Abszedierung) und/oder Inkontinenz besteht oder fortbesteht,
• es sich um eine pouch-vaginale Fistel handelt
• eine Pouchitis (Entzündung des Pouches) durch die Infektion verstärkt oder sogar ausgelöst wird.

Dem erfahrenen Pouchchirurgen stehen für alle Situationen plastische Reparaturmethoden zur Verfügung, von denen der Verschluss pouchvaginaler Fisteln wegen derer extremen Belastung betroffener Frauen von ganz besonderer Bedeutung ist. Bei den Sakralhöhlenfisteln ist meist eine chronische Infektionshöhle zwischen J-Pouch und Kreuzbein zu sanieren. Dies gelingt zuverlässig nur durch „Ausbau“ des Pouches, Ausräumung des gesamten chronisch infizierten Gewebes und Wiederanschluss des Pouches an den After (sog. „Redo-Anastomose).

Atypische Komplikationen des J-Pouches

Zu langer Rektum-Cuff

Unter einem Rektum-Cuff (= Muffe oder Manschette) versteht man einen Rest des unteren Mastdarmes (= Rektum), der sich operationstechnisch bei der sog. Doppelstapler-Anastomose ergeben kann. Er sollte leitliniengerecht nicht länger als 2 cm sein. Optimal ist eine Länge zwischen 5 und 10 mm, bei der nur die für die Feinkontinenz wichtige sensorische Übergangszone (Transitorialzone) zwischen Analkanal und Mastdarm erhalten bleibt (siehe Abb. 3a). Gelegentlich kann es vorkommen, aus welchen Gründen auch immer, dass dieser Cuff zu lang geraten ist. In einem solchen Fall handelt es sich auch nicht mehr um einen klassischen ileoanalen, sondern um einen ileorektalen Pouch. (Abb. 3b).

Ein verbliebener Rektum-Cuff verhält sich grundsätzlich so wie die vor der Operation bestehend Grunderkrankung. D.h., es kann die Entzündung (hier „Cuffitis“ statt Proktitis genannt) fortbestehen (Colitis ulcerosa), neu entstehen (Crohn-Colitis) oder es können sich Krebs oder Krebsvorstufen entwickeln.

Bei einem zu langen Rektum-Cuff kann somit eine Nachresektion des Rektumstumpfes, quasi als Vervollständigung der Proktokolektomie, notwendig werden. Ein solcher, auch Redo-Operation genannter Eingriff ist indiziert bei:

• Therapierefraktärer „Cuffitis“ (= verbliebene Proktitis ulcerosa)
• Krebsvorstufen oder Krebs bei CED und FAP

Technisch erfolgt die Operation ähnlich der einer primären Pouchanlage und die funktionellen Ergebnisse sind meist mit denen einer primär optimalen Operation vergleichbar.

Pouchtorsion („Twisted Pouch“)

Von einer Pouchtorsion oder einem „Twisted Pouch“ sprechen wir, wenn der Pouch in seiner Längsachse verdreht ist. Die Ursache liegt in der Regel darin, dass der Pouch versehentlich verkehrt „eingebaut“ wurde, seltener darin, dass sich der Pouch im Verlauf von Jahren spontan verdreht hat. Es sind 2 Formen entsprechend der Höhe des Drehpunktes zu unterscheiden:

• Drehpunkt an der zuführenden Schlinge, auch „Afferent limb syndrome“ genannt:

Die Symptomatik besteht in einer intermittierenden chronischen Passagestörung im Dünndarm (inkompletter Ileus) mit Bauchkrämpfen und gelegentlich auch Erbrechen. Durch Bauchmassage kann der Transport des Dünndarminhaltes gefördert und nach Füllung des Pouches eine Stuhlentleerung herbeigeführt werden. Die Diagnose erfolgt am besten mittels radiologischer Durchleuchtung mit oralem und/oder transanalem wässrigem Kontrastmittel.

• Drehpunkt oberhalb der pouchanalen Anastomose:

Hier besteht die Symptomatik in einer Pouch-Entleerungsstörung mit Druck auf den Beckenboden bei Pouchfüllung. Die sonst wirksame Bauchpresse versagt und eine Stuhlentleerung erfolgt nur, wenn es gelingt, durch Lageveränderungen des Körpers eine vorübergehenden Rückdrehung des Pouches zu bewirken. Eine Diagnose ist zu vermuten, wenn die radiologische Defäkographie (Stuhlentleerungsstudie) eine behinderte Entleerung zeigt. Beweisen lässt sich die Torsion durch die Computertomographie, manchmal sogar durch eine einfache Röntgenaufnahme des Beckens, bei der man eine oder mehrere rechtwinklige Abknickungen (im Idealfall eine Doppelspirale) der metallenen Klammernahtreihen des Pouches sieht, die eigentlich geradlinig senkrecht verlaufen sollen.

Als Folge der chronischen Stuhlaufstauung wird die Entstehung oder Verstärkung einer Pouchitis begünstigt, deren alleinige Therapie erfolglos bleiben muss.

Eine Operationsindikation besteht bei Pouchtorsion immer, auch wenn die Dringlichkeit nicht hoch zu sein braucht. Bei hohem Drehpunkt kann eine Durchtrennung der zuführenden Schlinge und „Umsetzung“ das Problem relativ einfach lösen, bei tiefem Drehpunkt ist meistens eine neue (korrekte) Anastomose notwendig. Wenn die „Verdrehung“ höchstens 90° beträgt, kann auch eine Rückdrehung und Fixierung des Pouches mit einem Kunststoffnetz (Ventrale Pouchopexie) ausreichend sein. Dies kann auch laparoskopisch geschehen.