Revisionseingriffe beim Kock-Pouch

Wir unterscheiden typische (eher häufig auftretende) von atypischen (eher selten auftretende) Komplikationen.

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Typische Komplikationen des Kock-Pouches

Nippelgleiten (Slippage)

Unter Nippelgleiten versteht man die „Rückentwicklung“ der kontinenzbildenden Darmeinstülpung. Diese kommt dadurch zustande, dass der Darm dazu tendiert, aus der chirurgisch erzwungenen wieder in seine normale „gestreckte“ Position zurück zu schlüpfen (vgl. Abb 1). Dss Nippelgleiten war früher die häufigste Komplikation, spielt aber seit Einführung der Stabilisierungstechnik mit Klammernahtapparaten nur noch eine geringe Rolle.

• Symptome: Im Zuge des Gleitvorganges kommt es zunächst zu Schwierigkeiten, den Katheter einzuführen, was man „Intubationsproblem“ nennt (siehe oben). Bei weiterem Fortschreiten des Prozesses entwickelt sich Inkontinenz, zunächst für Gas, dann auch für Stuhl, wenn die Einstülpung komplett aufgehoben ist.

• Revisionsindikationen: Bei nur geringfügigem Intubationsproblem und gelegentlichen Inkontinenzepisoden kann man mit einer operativen Korrektur zuwarten. Sobald die Symptome zunehmen, ergibt sich die Notwendigkeit zur operativen Korrektur.

• Korrekturverfahren: Im Vordergrund steht immer der Versuch, das vorhandene Nippelventil wieder korrekt einzustülpen und mit Klammernähten zu stabilisieren. Wenn dies nicht gelingt oder von vorne herein unmöglich ist, muss ein neues Nippelventil konstruiert werden. Dazu stehen verschiedene technische Möglichkeiten zur Verfügung.

• Ergebnisse der Revisionsoperationen: Die Eingriffe werden in der Regel sehr gut von den Patienten toleriert, da sie weniger invasiv sind als die primäre Operation. In der Regel lässt sich die Kontinenzfunktion wieder komplett herstellen.

Wenn sich die Position des in sich noch stabilen Nippelventils verändert, sprechen wir von Lageveränderungen. Dabei handelt es sich um Prolaps- (= Vorfall-) Ereignisse verschiedener Ausprägungen. Wir unterscheiden einen axialen Prolaps von unterschiedlich stark abknickenden Vorfällen.

Lageveränderungen des Nippelventils im Sinne des beschriebenen Prolabierens werden ausgelöst oder begünstigt durch

• Fehlende oder ungenügende Fixierung des Nippelventils an der Pouchwand
• Lockerung der Fixierung des Pouches an der Bauchdecke
• Bruchbildung der Bauchwand um das Stoma herum

Abb. 2: Prozess des Prolabierens:

• Symptome:

Leitsymptom bei Lageveränderungen des Nippelventils ist das sog. „Intubationsproblem“, d.h., die Einführung des Katheters zur Stuhlentleerung ist mehr oder weniger erschwert. Der Weg durch Ausführungsgang und Ventil muss vorsichtig mit der Katheterspitze gesucht bzw. ertastet werden. Inkontinenzen bestehen meist nicht, d.h. die Dichtigkeit des Pouches ist nicht beeinträchtigt (= Gegensatz zum Ventilgleiten!)

• Revisionsindikationen: Da die Gefahr besteht, dass die Einführung des Katheters unmöglich werden könnte, besteht grundsätzlich immer die Notwendigkeit zur operativen Revision.

• Korrekturverfahren: Wenn das Nippelventil, wie in den meisten Fällen, intakt ist, erfogen bei der Revision je nach Situation die Refixation an die Pouchwand, ein Brüchlückenverschluss und die stabile Anheftung des Pouches an die Bauchwand.

• Ergebnisse der Revisionsoperationen:  Die Eingriffe werden in der Regel sehr gut von den Patienten toleriert, da sie weniger invasiv sind als die primäre Operation.

Fisteln

Unter Fisteln versteht man „falsche“ Wegverbindungen vom Hohlorgan Pouch nach außen an die Körperoberfläche. Diese können direkt vom Kock-Pouch zur Haut führen (Abb. 3a) oder ihren Verlauf durch das Nippelventil nehmen (Abb. 3b).

• Symptome. Bei Fisteln zur Haut bestehen oft nur Eiterungen. Es kann aber auch Stuhl über die Fistelgänge auslaufen. Bei Fisteln durch das Nippelventil wird dessen Funktion außer Kraft gesetzt. Dies bedeutet, dass immer eine Inkontinenz, manchmal nur für Gas, häufiger aber auch für Stuhl besteht.

• Revisionsindikationen: Grundsätzlich besteht immer eine operative Revisionsnotwendigkeit, da sowohl die Eiterungen für Betroffene sehr unangenehm sind als auch eine Inkontinenz die Pouchfunktion aufhebt.

• Reparationsverfahren: Es ist immer eine Bauchraumeröffnung notwendig. Bei Pouchfisteln wird das Gebiet des sog. „Fistelausschusses“ an der Pouchwand ausgeschnitten und der entstandene Defekt durch Naht verschlossen. Die Reparatur von Fisten an der Basis des Nippelventils gestaltet sich aufwändiger, ist aber meist ventilerhaltend möglich. Gelegentlich muss jedoch eine neues Nippelventil konstruiert werden.

• Ergebnisse der Revisionsoperationen: Fisteln an der Basis des Nippelventils sind oft „nur“ einfache chirurgische Komplikationen, die operativ mit sicherem und nachhaltigem Ergebnis korrigiert werden können. Liegt jedoch eine entzündliche Ursache bei M. Crohn zugrunde, kann der Erfolg des chirurgischen Verschlusses unsicher sein. In solchen Fällen hat es sich seit einigen Jahren bewährt, bei bekanntem M. Crohn anstatt eines operativen Verschlusses primär eine medikamentöse Behandlung mit monoklonalen Antikörpern (Biologica) zu versuchen, um einen Verschluss zu initiieren. War ein M. Crohn präoperativ nicht bekannt, so ist bei Scheitern eines operativen Verschlusses zu vermuten, dass eine solche entzündliche Erkrankung vorliegt und postoperativ sollte eine Therapie mit Biologika eingeleitet werden.

Fisteln aus dem Kock-Pouch zur Bauchdecke sind immer Ausdruck einer M. Crohn-Komplikation, weswegen die primäre medikamentöse Behandlung statt einer Operation immer in Betracht gezogen werden sollte. Auch hier sind in den letzten Jahren erstaunliche Abheilungen zu beobachten gewesen.

Stomakomplikationen

Als Stomakomplikationen werden Stenosen (Verengungen), Prolapse (Schleimhautvorfälle) und parastomale Hernien (Bauchwandbrüche um das Stoma) zusammengefasst.

• Entstehung und Symptome:

• Stenosen, meist nur im Hautniveau, entstehen durch Schrumpfung des bewusst sehr klein und flach angelegten Stomas. Ein M. Crohn kann den Prozess fördern. Hauptsymptom ist die erschwerte Einführung des Ileostomiekatheters, was zudem schmerzhaft sein kann.

• Zu Schleimhautvorfällen kommt es meistens, wenn der Ausführungsgang bei der Stomaanlage etwas zu lang gelassen wurde. Einziges störendes Symptom ist eine evtl. zu starke Sekretion von farb- und geruchlosem Schleim.

• Bruchbildungen um das Stoma herum sind meist Folge einer gewissen Bindegewebsschwäche. Führendes Symptom ist eine Vorwölbung der Bauchhaut um das Stoma herum. Zudem kann die Entwicklung von Problemen mit dem Nippelventil begünstigt werden.

• Revisionsindikationen:

Unabhängig von der Art der Stomakomplikation besteht eine Indikation zur operativen Korrektur nur dann, wenn Betroffenen damit nicht zurechtkommen.

• Behandlungsmöglichkeiten und Reparationsverfahren:

• Stenosen können oftmals durch regelmäßige Bougierungen (Dehnungen) mit Hegarstiften passender Größe (im Online-Handel erhältlich) behandelt werden.

• Bei zu hoher Schleimsekretion helfen oft Stomakappen bzw. Minibeutel für Stomaträger (HomeCare-Unternehmen!)

• Fast alle Stomakomplikationen können durch einfache lokale Korrektureingriffe behoben werden. Lediglich bei größeren Hernien ist eine Bauchraumeröffnung, ggf. mit Implantation eines Kunststoffnetzes erforderlich. In günstigen Fällen kann die Reparatur dann auch laparoskopische erfolgen.

• Ergebnisse der Revisionsoperationen:

Entsprechend der begrenzten Invasivität sind die Korrektureingriffe nicht belastend und zeitigen in der Regel dauerhaft gute Ergebnisse.